（2003年11月7日乳政发〔2003〕22号）

第一章  总  则

第一条  农村合作医疗是农村社会保障体系的重要组成部分。为贯彻落实党中央、国务院和省委、省政府《关于进一步加强农村卫生工作的决定》精神，解决农民的医疗保障问题，根据省政府办公厅《转发省卫生厅等部门关于建立新型农村合作医疗制度的意见的通知》精神，结合我市实际，制定本办法。

第二条  农村合作医疗实行个人缴费、集体扶持、政府资助相结合的筹资机制，使农民医疗保障水平与农村社会生产力水平及各方面承受能力相适应。

第三条  农村合作医疗基金实行全市统筹的运行机制，并建立对医患双方的制约机制，科学管理，民主监督，因病施治，最大限度减少浪费，满足农民的基本医疗需求，提高抗大病抗风险的能力，推动农村初级卫生保健目标的实施。

第四条  本办法适用于全市行政区域内的农业户口人员（含城区转非村村民及在农村居住无医疗保障的非农业户口人员）。

第二章  合作医疗机构及职责

第五条  市政府成立农村合作医疗管理委员会（以下简称管委会），其职责是：

（一）审议修改农村合作医疗管理办法；

（二）负责农村合作医疗的实施、督导、检查；

（三）预算、筹集合作医疗基金，审核财务收支和年度结算；

（四）调查、讨论、审批抗风险医药费报销；

（五）讨论、决定其他有关事宜。

第六条  市管委会在市卫生局下设办公室，同时，在各镇委托镇卫生院负责辖区内农村合作医疗管理，其职责是：

（一）组织实施管委会的决议，筹备管委会的有关会议，并做好会议记录；

（二）负责合作医疗基金的使用管理，审批报销医药费；

（三）负责转诊的审批；

（四）向管委会汇报工作，对农村合作医疗工作进行检查指导；

（五）负责合作医疗有关的各种资料的收集、整理、存档；

（六）完善合作医疗有关的各种表格、证件、报表，搞好其它日常工作。

第三章  参加对象及基金筹集

第七条  合作医疗以行政村、镇办企业为单位，以户、企业职工为对象参加。2003年在部分镇试点，2004年在全市全面推开。

第八条  合作医疗基金建立在政府、个人和集体共同投入的机制上，由政府和参加人员各出资50%，同时鼓励村集体扶持和社会、单位捐助。合作医疗基金应科学测算，以需定收、以收定支。

第九条  基金筹资标准根据国家规定和我市实际情况确定，并随着农村经济的发展和医疗水平的变化，由市政府定期适当调整并予以公布。2003～2005年的筹资标准确定为每个参加人员按每人每年10元负担，计入个人账户；政府按实际参加人数每人每年10元负担，计入大病统筹账户。

第十条  各行政村特困户、因工致残失去劳动能力的镇办企业职工个人筹资部分，可由所在行政村集体和镇办企业集体承担。

第十一条  行政村集体、镇办企业集体和参加人员个人每年承担的合作医疗基金部分，由各村、企业于每年12月份统一收缴后集中上缴镇委托管理机构，再由镇委托管理机构上缴市管委会办公室。村集体、镇办企业集体、参加人员个人缴纳的农村合作医疗基金和市财政及上级补助的资金，统一存入市农村合作医疗基金专户，由市财政局代管，市财政局根据实际需要情况及时拨付到市管委会办公室。

第四章  基金的管理及使用

第十二条  市管委会办公室及镇委托管理机构，要配备专（兼）职财会人员，建立健全合作医疗基金账目。基金实行专款、专账、专用，严禁借支挪用。对基金的使用情况，财政部门负责监督检查，审计部门每年至少审计一次，审计情况通过新闻媒体予以公布，接受社会和群众监督。

第十三条  合作医疗报销原则应以收定支、量入为出、略有结余，不搞全包全免，年内存款利息及结余基金结转下年使用。

第十四条  参加合作医疗的农民，凭合作医疗证在本镇卫生院和镇村一体化管理的中心卫生室就诊，门诊医药费按6%的比例报销，从个人账户支付，如当年未用完，可结转下年继续使用，使用完为止。在镇卫生院的门诊医药费可随时报销，在中心卫生室的药费每月一次到镇卫生院报销。在其他医疗单位就诊的门诊医药费不予报销。

第十五条  在镇卫生院住院的病人，其医药费实行累计分档报销，从大病统筹账户支付。2000元以下（含2000元，下同）报销6%，4000元以下报销8%，8000元以下报销10%，10000元以下报销15%，20000元以下报销20%，25000元以下报销25%，超过25000元以上的部分不予报销，可通过医疗救助制度给予适当解决。经批准，到本地县级及以上医院住院费用的报销比例各档分别降低3%。参加合作医疗并符合报销条件的人员，持本人合作医疗证、转诊证明、住院收费收据等，于每季度末到镇委托管理机构报销。

第十六条  市管委会办公室可根据实际情况提出报销比例调整意见，经市管委会同意，报市政府批准后，对报销比例进行适当调整。

第十七条  下列医疗费用不予报销：

（一）安装假肢、假眼、镶牙、整形及购买矫形器材的费用；

（二）生理缺陷矫形等手术费用；

（三）不孕症的治疗费用；

（四）工伤医疗费用；

（五）打仗、斗殴、酗酒、服毒、狗咬伤、交通事故、自杀抢救、性病等治疗费用；

（六）未经批准自行外出就医费用；

（七）自选、自购药品及自己要求的各项检查费用；

（八）接生费、剖腹产、刮宫手术费、孕期检查费及材料费。

第十八条 因公外出、探亲急诊就医者应到附近乡镇以上医院就诊，其医疗费用凭病历、处方、收据、村委会证明等，经审查无误后，累计按规定比例报销。

第五章  合作医疗的管理

第十九条  参加合作医疗的人员，以户为单位由村委会或镇办企业到镇委托管理机构办理《合作医疗证》，持《合作医疗证》到镇级卫生院就诊；需到镇级以上医院就医，必须逐级出具转诊证明，否则医药费不予报销。

第二十条  《合作医疗证》是参加合作医疗者的凭证，须妥善保管，不得转借和冒名使用，否则，取消双方参加合作医疗的资格。退出合作医疗者，所筹合作医疗基金不予退还。

第二十一条  参加合作医疗的人员，应自觉遵守合作医疗章程，服从医院的治疗，不得强行要求住院、开药、报销，不得弄虚作假，骗报医疗费用。

第二十二条  承担合作医疗任务的医护人员，要树立全心全意为人民服务的思想，改善服务态度，提高服务质量，严禁乱检查、乱开药、乱收费。

第二十三条  市管委会办公室、定点医疗机构要建立健全各项规章制度，实行门诊用药限量制度，在住院期间，进行CT、彩超、磁共振等特殊检查和治疗必须经过批准，未经批准的不予报销。

第二十四条  合作医疗所用证件、表格等统一由市管委会办公室印制。

第六章  考核和奖惩

第二十五条  市管委会要制定具体的考核办法，对合作医疗情况定期进行考核，考核结果纳入单位年度目标管理。

第二十六条  对在实施合作医疗过程中，做出显著成绩的单位和个人，由市政府或卫生行政部门给予表彰奖励。

第二十七条  市管委会办公室和镇委托管理机构应采取设立举报电话、举报箱等措施，对工作人员在审批住院、基金管理及医务人员检查、开药、收费等方面进行严格监督，对工作失职，徇私舞弊，造成不良影响和损失者，依照有关规定给予严肃处理；触犯刑律者，移送司法机关依法追究刑事责任。

第七章  附  则

第二十八条  本办法由市卫生局负责解释。